שליחת בדיקה לפענוח

פרטים אישיים:

שם מלא:

ת.ז:

תאריך לידה:

מין:

כתובת מייל:

מספר טלפון:

פרטים קליניים:

תלונה עיקרית:

שאלה קלינית אם ידוע:

מחלות רקע:

ניתוחים בעבר:

• נא לצרף הפניה אם קיימת.
• ניתן לעשות העתק הדבק לפרטים שצריכים להיכלל בגוף המייל ולמלא בגוף ההודעה.
• לאחר שליחת המייל, נוודא שכל הנתונים תקינים וניצור איתך קשר בהקדם.